药店对医保非医保患者采用“阴阳价格”，国家医保局出手整治

2025年10月11日，据国家医保局网站消息，国家医保局日前发出通知，要求严肃查处定点零售药店药品“阴阳价格”问题，定点药店不得对医保参保人员实行不公平、歧视性价格。

据工人日报此前报道，“一款药物为何两种价格？”近日，来自重庆的邓女士表示，自己在当地一家药店购买三黄片(葵花)，店员告知售价为18元一盒，结账时，邓女士掏出医保卡准备付款，收银员见状提醒她，刷医保个人账户比付现金贵，需要支付26元。据了解，邓女士的经历并非个案。不少参保人在医保定点药店购药均遭遇“阴阳价”，同一款药，刷医保个人账户比付现金贵。

邓女士的经历并非个案。湖北武汉的张先生在感冒后前往药店购买止咳药，店员向他推荐了标价26元的金莲花软胶囊（惠海希康），张先生随后刷医保个人账户付了款。但他发现，自己的医保个人账户被扣了35元，比价签上多出9元。

报道介绍，北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇分析，参保人刷医保个人账户买药后，资金并非直接从患者个人账户流向药店，而是先进入医保经办系统，再由医保部门和药店进行结算。若存在统筹报销的部分，还需要药店先行垫付。根据各地政策，结算周期往往是一个月或一个季度。在提交结算申请时，药店需要提供相关数据和销售记录以备审核，还需支付约2%-3%的手续费。

“在这种情况下，部分药店将资金和时间成本分摊到药价上，向参保人转嫁成本。”邓勇表示，此外，不少参保人对药价敏感度较低，也给了一些定点零售药店违规操作的空间。

对此，国家医保局发出《关于进一步加强对定点零售药店药品“阴阳价格”监测处置的通知》（简称《通知》）称，近期，部分地区陆续发现定点零售药店对医保非医保患者采用“阴阳价格”（歧视性价格）行为，即完全相同的药品销售给医保患者的价格高于非参保患者。定点药店通过向参保患者高价售药牟利行为涉嫌价格欺诈，同时违背了定点药店医保服务协议中“不得对医保参保人员实行不公平、歧视性价格”的管理要求，应予严肃核查处置。

《通知》提出，各地医保部门要充分认识定点药店“阴阳价格”行为侵害参保人员权益，违规使用医保基金造成基金损失的不良影响的问题。将定点药店“阴阳价格”行为纳入重点监控事项，明确“阴阳价格”问题处置要求。组织辖区内定点药店开展药品“阴阳价格”问题自查自纠，及时整改对参保人员采用歧视性价格的问题。

《通知》表示，定点药店实行“阴阳价格”属于违法违规使用医保基金行为，各地可按照违法违规使用医疗保障基金举报奖励机制，鼓励广大群众积极向医保部门提供有关问题线索，参与定点药店“阴阳价格”问题治理。

《通知》强调，定点药店不得对医保参保人员实行不公平、歧视性价格，不得以高于非参保人员的价格销售药品，应严格执行协议中药品“阴阳价格”行为的有关协议处理要求。对于定点药店违反医保服务协议执行“阴阳价格”的，视情节严重程度和整改情况，采取约谈主要负责人、暂停医保结算、不予支付或追回已支付医保基金、暂停或解除医保服务协议、移交相关部门处理等措施严肃处理，切实维护医保基金安全，保障群众购药权益。

国家医保局透露，对于数据筛查、现场核查、群众举报发现“阴阳价格”涉及药品金额较大、情节严重的定点药店，将纳入飞行检查范围。

社会保障法学者、中国社会科学院法学研究所研究员王天玉对工人日报称，无论出于什么原因，药店都不能推行“阴阳价”，这违反了价格法中有关“明码标价”的规定，涉嫌价格欺诈，扰乱了药品市场的秩序，侵害了参保人的权益。部分药店相关行为也有骗保之嫌，或造成医保基金“跑冒滴漏”。

从根本解决“阴阳价格”问题，需要提高医保结算效率，缓解定点零售药店的资金压力。据悉，2025年1月，国家医保局已印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，明确以全国统一的医保信息平台为支撑，在做好医保基金预付的同时，充分考虑定点医药机构需求和能力，2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。

专家表示，此举能够最大限度转变拖欠药品流通的应收账款的问题，有效帮助医药企业提供良好的运营环境，降低运营成本。