病例是编的，手术是假的，中纪委反腐大片揭医保基金腐败案

1月13日，电视专题片《一步不停歇 半步不退让》第三集《清理“围猎”污染源》播出，辽宁省锦州市医保中心北镇分中心原主任李颖出镜忏悔。

专题片称，北镇分中心先后9名公职人员被立案审查调查，可以说是在“围猎”之下集体沦陷。2020年4月，李颖刚调到北镇，心曙光医院负责人徐红梅就向他围拢过来。



专题片提到，最初的问题线索，来自群众举报有公职人员和当地一家民营医院心曙光医院内外勾结、骗取医保基金，纪检监察机关由此展开调查，在对心曙光医院账目的排查中，一个细节引起了专案组的注意。

辽宁省北镇市纪委监委工作人员郑晨说：“我们发现有阴阳账的问题，它在自己的暗账里有一些敏感的词条，医保支出这种字眼，每个月的医保回款可以呈现2%到5%左右的固定比例。所以就基本能判定这个钱的支出有固定目的的。”

顺着账本里的线索，专案组发现这些名为“医保支出”的钱款不仅比例固定，流向也固定，实际就是用来“围猎”公职人员的专款。李颖作为北镇医保分中心“一把手”，就是重点“围猎”对象。

徐红梅“围猎”的不仅是李颖一个人，医保分中心涉及医保结算的各个岗位，从不同层级领导干部到窗口基层工作人员，她都周到地打点到位，不同的职务对应不同的价码。

医保分中心担负着医保结算的监管和报销审批职能。按规定流程，被列入医保定点医疗机构的民营医院，每月要将相关病历上报给医保结算部门，经审批通过后，才能拿到报销回款。

这家民营医院成立于2012年，然而经营过程中，徐红梅却逐渐动了歪脑筋，觉得骗取医保基金是更快的生财之道。从2014年开始，徐红梅设计了一整套骗保方案，给所有医护人员都布置了拉人头的任务，让他们四处招揽患者。

专题片还披露，心曙光医院大多打着免费体检、免费就餐、免交住院押金等看似公益的幌子，重点到农村、养老院等地招揽患者。这些被他们瞄准的患者人群大多在不知情的情况下被利用。具体手段有好几种，其中骗取利益最多的一种叫“空挂床”，就是利用患者的身份信息和就诊记录，虚构出包括诊疗甚至手术的全套病历。手术没真做，耗材也没真用，但手术费、耗材费就凭空出现在了医保报销清单上。

郑晨指出，造假手段并不高明，呈现出来的病历大多可复制统一。例如2020年，纪检部门发现心曙光医院出现900多例白内障手术，按照这种比例，和地区的现实情况严重不符，这凸显出职能部门在日常监管当中的缺位。

病人是找的，病历是编的，手术是假的。整场骗局里，只有落到医院账户的医保资金是真的。这种很容易识破的骗保手段能在当地畅行无阻，正是由于一些本应担负起把关职责的公职人员被金钱拿下。

专题片提到，为顺利通过报销审批，徐红梅对李颖从送红包升级为固定提成协议。每当医保中心给心曙光医院拨付资金，徐红梅就从中取出一定比例，回馈给李颖和其他相关公职人员。

专题片介绍，民营医院是医疗卫生体系的重要组成部分。将民营医院纳入医保定点医疗机构，目的是提高医疗服务质量和效率，更好地满足群众多样化的健康服务需求。而一旦医保部门公职人员掺杂个人私利，甘于被“围猎”，弃守监管职责，好政策也就被念成了歪经，带来的危害是多方面的。



郑晨提到，长此以往，这种跑冒滴漏，最直观的影响还是医保基金流失。老百姓的救命钱是被他们采用这种方式变成了个人利益。

2024年12月，李颖被判处有期徒刑三年；徐红梅因涉嫌行贿罪被移送检察机关审查起诉，其余涉案的公职人员均被依纪依法严肃处理。